Regulamin
Ostatnia aktualizacja: 01/08/2021
Warunki zawierania i rozwiązywania umów o świadczenie usług drogą elektroniczną
- Niniejszy Regulamin stanowi prawnie wiążącą umowę zawartą między Tobą osobiście lub w imieniu podmiotu (Ty, Usługobiorca) a JnM Rosko Ltd z siedzibą Suite A 82 James Carter Road, Mildenhall, Bury St. Edmunds, Suffolk, England, IP28 7DE, zarejestrowana w Wielkiej Brytanii pod nr 11042435, i ustala regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną, dotyczący usług edukacyjnych i terapeutycznych oferowanych online, w tym za pośrednictwem strony internetowej https://elpisonline.pl/ (dalej: Usługi).
- Korzystanie z Usług jest możliwe wyłącznie po przeczytaniu, zrozumieniu i akceptacji całości niniejszego Regulaminu.
- Z Usług nie mogą korzystać ani uzyskiwać do nich dostępu osoby poniżej 13 roku życia.
- Jeżeli jesteś osobą pomiędzy 13 a 18 rokiem życia, możesz korzystać z Usług w zakresie w jakim możesz nabywać prawa i zaciągać zobowiązania zgodnie z przepisami obowiązującego Cię prawa. Odpłatne korzystanie z Serwisu i Aplikacji oraz korzystanie z Usług, wymagają zgody Twojego opiekuna prawnego. Najpóźniej w momencie akceptacji Regulaminu, Twój opiekun prawny musi wyrazić zgodę na zawarcie w ten sposób umowy i korzystanie z Usług.
- Po złożeniu zamówienia, niniejszy Regulamin staje się wiążący i obowiązuje do czasu zrealizowania zamówionej Usługi oraz przedawnienia lub egzekucji wszelkich roszczeń z nią powiązanych.
- Wcześniejsze zakończenie obowiązywania umowy jest możliwe za porozumieniem stron lub w drodze realizacji prawa odstąpienia od umowy, na zasadach wskazanych w odrębnym rozdziale niniejszego Regulaminu.
Rodzaje i zakres usług świadczonych drogą elektroniczną
- Usługodawca świadczy drogą elektroniczną usługę dostępu do platformy zawierającej treści przygotowane na bazie zasad terapii poznawczo-behawioralnej, w tym do 8-tygodniowego kursu radzenia sobie z symptomami depresji oraz rozwiązywania powiązanych problemów emocjonalnych, przeznaczone do samodzielnego wdrażania.
- Usługodawca świadczy drogą elektroniczną usługę dostępu do środowiska społecznościowego monitorowanego przez terapeutów (w szczególności poprzez opcję oferowaną przez platformę Facebook dla grup zamkniętych). Usługa obejmuje otrzymywanie wiadomości od terapeuty przygotowanej nie rzadziej niż raz na dwa tygodnie w celu omówienia postępów w programie, w oparciu o informacje pozostawiane przez Ciebie w ramach programu.
- Usługodawca świadczy drogą elektroniczną usługę konsultacji z psychoterapeutą, polegającą na dostępie do rozmowy telefonicznej z psychoterapeutą, na temat z zakresu specjalizacji Usługodawcy, stosownie do posiadanych kwalifikacji, stale rozwijanych i opisanych na stronie https://elpisonline.pl/. Usługa konsultacji może być sprzedawana łącznie z usługą dostępu do platformy lub do środowiska społecznościowego, przy czym forma i sposób prowadzenia rozmów są uzgadniane pomiędzy Tobą a terapeutą. Czas trwania konsultacji zostaje podany do wiadomości przed złożeniem zamówienia.
- Za świadczenie Usług Usługodawcy przysługuje wynagrodzenie. Cena i szczegółowy zakres usług wskazane są każdorazowo na stronie internetowej www.elpisonline.pl
- Usługi będą świadczone przez zamówiony okres, przy czym w razie zawarcia umowy na czas nieokreślony, masz możliwość jej wypowiedzenia na koniec miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym złożono wypowiedzenie. Wypowiedzenie należy przesłać elektronicznie z adresu e-mail podanego przy rejestracji na adres kontakt@elpisonline.pl lub pocztowo w formie pisemnej na adres wskazany w ust. 1 powyżej.
- O ile nie wskazano inaczej, domyślnym okresem rozliczeniowym jest jeden miesiąc, a opłat dokonuje się za każdy rozpoczęty miesiąc z góry.
- Usługodawca może świadczyć drogą elektroniczną inne usługi, w drodze zawarcia odrębnej umowy.
Warunki świadczenia usług drogą elektroniczną
- Warunkiem skorzystania z Usług jest uprzednie dokonanie płatności, a także w zależności od rodzaju zamówionej usługi – rejestracja w ramach wskazanej wcześniej platformy lub portalu, lub umówienie terminu i formy konsultacji. Dostępne sposoby płatności to PayU, PayPal oraz płatność kartą kredytową lub debetową. W przypadku braku terminowej opłaty, Usługodawca zastrzega sobie prawo do odmowy lub zawieszenia świadczenia Usług.
- W przypadku konsultacji z psychoterapeutą, Usługodawca zobowiązuje się do spełnienia świadczenia w terminie odpowiadającym umówionemu terminowi konsultacji, zaś w braku dostępności terminów w trakcie składania zamówienia – w ciągu 30 dni od jego złożenia, po uprzednim umówieniu za pośrednictwem wiadomości e-mail na adres kontakt@elpisonline.pl bądź przy wykorzystaniu panelu użytkownika w którym są zamieszczane przyszłe terminy.
- W razie wystąpienia nieprzewidzianych okoliczności, przysługuje Ci prawo jednokrotnego przełożenia terminu konsultacji, poprzez wysłanie wiadomości e-mail na adres kontakt@elpisonline.pl, bądź poprzez użycie panelu zleceń na stronie www.elpisonline.pl. Brak wcześniejszego powiadomienia i niestawiennictwo w umówionym terminie strony uznają za prawidłową realizację zamówionej Usługi, bez możliwości przywrócenia terminu.
- Konsultacje świadczone są w dowolnej formie uzgodnionej przez Ciebie z terapeutą, w szczególności za pośrednictwem połączenia online, dostępnego po otwarciu otrzymanego od Usługodawcy linku. Wymaganiem technicznym, niezbędnym do dostarczenia Usług, jest:
- posiadanie sprzętu i połączenia internetowego umożliwiających odbycie konsultacji za pośrednictwem internetowego serwisu kontakt@elpisonline.pl – w tym głośników i mikrofonu.
- posiadanie konta poczty elektronicznej,
- korzystanie z aktualnej wersji jednej z następujących przeglądarek internetowych: Internet Explorer, Microsoft Edge, Opera, FireFox, Google Chrome lub Safari.
- Usługobiorcę obowiązuje zakaz dostarczania treści o charakterze bezprawnym.
- Usługodawca świadczy Usługi przy zachowaniu należytej staranności.
- Wyrażasz zgodę na wykorzystywanie przez Usługodawcę przesłanych, zanonimizowanych pytań wraz z udzielonymi na nie odpowiedziami dla własnych prawnie uzasadnionych celów, w tym publikowanie ich w mediach oraz na stronie internetowej. Usługodawca oświadcza, iż w żadnym wypadku działania te nie będą prowadziły do ujawnienia tożsamości osoby, która przesłała zapytanie ani do ujawnienia jakichkolwiek innych danych umożliwiających jej zidentyfikowanie.
Poufność
- Strony zobowiązują się do zachowania poufności w odniesieniu do wszelkich informacji wymienianych w trakcie trwania umowy. Tajemnicą objęte są w szczególności wszystkie informacje dotyczące świadczonych Usług, jak również treści takich Usług i czynności oraz sporządzanych lub wyświetlanych dokumentów.
- Strony podlegają powyższemu obowiązkowi także po wygaśnięciu Umowy.
Zagrożenia związane ze świadczeniem usług drogą elektroniczną
- Realizując wymóg art. 6 pkt 1 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną, Usługodawca informuje, że do podstawowych zagrożeń związanych z korzystaniem z sieci Internet należą m.in.:
- złośliwe oprogramowanie – różnego rodzaju aplikacje lub skrypty mające szkodliwe, przestępcze lub złośliwe działanie w stosunku do systemu teleinformatycznego użytkownika; sieci, takie jak wirusy, robaki, konie trojańskie;
- programy szpiegujące i śledzące działania użytkownika, które gromadzą informacje o użytkowniku i wysyłają je – zazwyczaj bez jego wiedzy i zgody – administratorowi programu;
- spam – niechciane i niezamawiane wiadomości elektroniczne rozsyłane jednocześnie do wielu odbiorców, często zawierające treści o charakterze reklamowym;
- wyłudzanie poufnych informacji osobistych (np. haseł) przez podszywanie się pod godną zaufania osobę lub instytucję;
- włamania do systemu teleinformatycznego użytkownika z użyciem narzędzi hackerskich;
- analiza kryptograficzna – możliwość odnalezienia słabości systemu kryptograficznego w celu umożliwienia jego złamania lub obejścia.
- Użytkownik, aby uniknąć powyższych zagrożeń, powinien zaopatrzyć swój komputer i inne urządzenia, które wykorzystuje podłączając się do Internetu, w program antywirusowy i zaporę sieciową (firewall). Program taki powinien być stale aktualizowany.
Reklamacje
- Wszelkie reklamacje należy kierować na adres wskazany w ust. 1 powyżej, pocztą elektroniczną lub tradycyjną. Reklamacja powinna zawierać:
- Twoje imię i nazwisko,
- Twój adres korespondencyjny i adres e-mail,
- Opis reklamacji (np. w jakim zakresie konsultacja nie została zrealizowana prawidłowo).
- Stan oczekiwany po załatwieniu reklamacji.
- Reklamacje rozpatrywane będą w terminie 30 dni od ich otrzymania. Odpowiedź zostanie przesłana na podany przez Ciebie adres e-mail.
- Usługodawca może wezwać Usługobiorcę do jej uzupełnienia, określając termin, nie krótszy niż 7 (siedem) dni i zakres tego uzupełnienia z pouczeniem, że nieuzupełnienie reklamacji w określonym terminie spowoduje pozostawienie reklamacji bez rozpoznania. Po bezskutecznym upływie wyznaczonego terminu reklamację pozostawia się bez rozpoznania.
- Jeśli nie jesteś zadowolony z Usługi, możesz wnioskować o zwrot zapłaconych pieniędzy w terminie 14 dni od jej dostarczenia, pod warunkiem zgłoszenia takiego żądania w trybie przewidzianym dla reklamacji.
- Konsumenci oraz osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, posiadają następujące przykładowe możliwości skorzystania z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń:
- wniosek o rozstrzygnięcie sporu do stałego polubownego sądu konsumenckiego (więcej informacji na stronie: http://www.spsk.wiih.org.pl/);
- wniosek w sprawie pozasądowego rozwiązania sporu do wojewódzkiego inspektora Inspekcji Handlowej (więcej informacji na stronie inspektora właściwego ze względu na miejsce wykonywania działalności gospodarczej przez Usługodawcę); oraz
- pomoc powiatowego (miejskiego) rzecznika konsumentów lub organizacji społecznej, do której zadań statutowych należy ochrona konsumentów (m.in. Federacja Konsumentów, Stowarzyszenie Konsumentów Polskich). Porady udzielane są między innymi mailowo pod adresem porady@dlakonsumentow.pl oraz pod numerem infolinii konsumenckiej 801 440 220 (infolinia czynna w Dni Robocze, w godzinach 8:00 – 18:00, opłata za połączenie wg taryfy operatora).
- pod adresem http://ec.europa.eu/consumers/odr dostępna jest platforma internetowego systemu rozstrzygania sporów pomiędzy konsumentami i przedsiębiorcami na szczeblu unijnym (platforma ODR). Platforma ODR stanowi interaktywną i wielojęzyczną stronę internetową z punktem kompleksowej obsługi dla konsumentów i przedsiębiorców dążących do pozasądowego rozstrzygnięcia sporu dotyczącego zobowiązań umownych wynikających z internetowej umowy sprzedaży lub umowy o świadczenie usług (więcej informacji na stronie samej platformy lub pod adresem internetowym Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: https://uokik.gov.pl/spory_konsumenckie_faq_platforma_odr.php).
Prawo odstąpienia od umowy
- Jeżeli jesteś konsumentem lub prowadzisz jednoosobową działalność gospodarczą, możesz skorzystać z tego 14-dniowego prawa do odstąpienia od umowy, chyba że zdecydujesz się na skorzystanie z konsultacji przed upływem tego terminu, tym samym rezygnując z prawa do odstąpienia (art. 38 pkt 1 ustawy o prawach konsumenta). Szczegółowe informacje dla osób, którym prawo przysługuje:
- Masz prawo odstąpić od umowy w ciągu 14 dni bez podania przyczyny.
- Termin do odstąpienia od umowy wygasa po 14 dniach od zawarcia umowy poprzez złożenie zamówienia.
- Aby skorzystać z prawa odstąpienia od umowy, muszą Państwo poinformować JnM Rosko Ltd z siedzibą Suite A 82 James Carter Road, Mildenhall, Bury St. Edmunds, Suffolk, England, IP28 7DE, kontakt@elpisonline.pl, o swojej decyzji o odstąpieniu od niniejszej umowy w drodze jednoznacznego oświadczenia (na przykład pismo wysłane przez stronę internetową lub poprzez e-mail).
- Możesz skorzystać z poniższego szablonu odstąpienia, ale nie jest to obowiązkowe.
- Aby zachować termin do odstąpienia od umowy, wystarczy, aby wysłali Państwo informację dotyczącą wykonania przysługującego Państwu prawa odstąpienia od umowy przed upływem terminu do odstąpienia od umowy.
- Konsekwencje odstąpienia od umowy: W przypadku odstąpienia od niniejszej umowy zwrócimy wszelkie otrzymane od Ciebie płatności, w tym koszty dostarczenia usługi (z wyjątkiem dodatkowych kosztów wynikających z wybranego przez Ciebie sposobu dostawy innego niż najtańszy oferowany przez nas standardowy sposób dostawy), niezwłocznie, a w każdym razie nie później niż 14 dni od dnia, w którym zostaliśmy poinformowani o decyzji dotyczącej wykonania prawa odstąpienia od niniejszej umowy. Zwrot płatności zostanie dokonany przy użyciu takich samych metod płatności, jakie zostały użyte w pierwotnej transakcji, chyba że wyraźnie uzgodniono inaczej; w żadnym wypadku nie poniesiesz żadnych opłat w związku z tym zwrotem.
Własność intelektualna oraz niedozwolone działania
- O ile nie wskazano inaczej, udostępniane w ramach świadczenia Usług platforma, zasoby, utwory, cały kod źródłowy, bazy danych, funkcjonalność, oprogramowanie, projekty witryn internetowych, audio, wideo, tekst, zdjęcia i grafika w witrynie (łącznie zwane „Treścią”) oraz znaki towarowe , znaki usługowe i logo w nich zawarte („Znaki”) są naszą własnością intelektualną, są przez nas kontrolowane lub są przez nas licencjonowane i są chronione prawem autorskim i prawem do znaków towarowych oraz różnymi innymi prawami własności intelektualnej i przepisami dotyczącymi zwalczania nieuczciwej konkurencji obowiązującymi w Polsce i innych jurysdykcjach.
- Treść i Znaki są udostępniane w ramach świadczenia Usług w stanie „takim, jakim są”, do użytku osobistego. Z wyjątkiem przypadków wyraźnie określonych w niniejszym Regulaminie lub w jakiejkolwiek innej wiążącej umowie z nami, żadna część Witryny ani Treści ani Znaków nie mogą być kopiowane, reprodukowane, agregowane, ponownie publikowane, przesyłane, publikowane, publicznie wyświetlane, kodowane, tłumaczone, przesyłane rozpowszechniane, sprzedawane, licencjonowane lub w inny sposób wykorzystywane do jakichkolwiek celów komercyjnych bez naszej wyraźnej uprzedniej pisemnej zgody.
- Pod warunkiem, że jesteś uprawniony do korzystania z Usług, otrzymujesz ograniczoną licencję na dostęp do Treści i korzystanie z nich oraz na pobieranie lub drukowanie kopii dowolnej części Treści, do której prawidłowo uzyskałeś dostęp, wyłącznie do użytku osobistego, niezwiązanego z działalnością gospodarczą lub zawodowa, chyba że umówiono się inaczej. Zastrzegamy sobie wszelkie prawa, które nie zostały wyraźnie przyznane użytkownikowi w ramach Treści i Znaków.
- Korzystając z Usług, zgadzasz się, pod rygorem odmowy ich dalszego świadczenia oraz powstania odpowiedzialności prawnej, nie podejmować następujących działań:
- Systematycznego pobierania danych lub innych treści w celu tworzenia lub kompilowania, bezpośrednio lub pośrednio, zbioru, kompilacji, bazy danych lub katalogu bez naszej pisemnej zgody.
- Nieautoryzowanego korzystanie z Treści, w tym zbierania nazw użytkowników i / lub adresów e-mail użytkowników drogą elektroniczną lub w inny sposób w celu wysyłania niechcianych wiadomości e-mail lub tworzenia kont użytkowników w sposób automatyczny lub pod fałszywym pretekstem.
- Korzystania z Treści i platformy w celu reklamowania lub oferowania sprzedaży towarów i usług.
- Omijania, wyłączania lub innego rodzaju ingerencji w funkcje związane z bezpieczeństwem platformy, w tym spowodowania jakichkolwiek ograniczeń w korzystaniu z ich Treści.
- Oszukiwania wprowadzania w błąd nas i innych użytkowników, zwłaszcza przy wszelkich próbach uzyskania poufnych informacji, takich jak hasła użytkowników.
- Niewłaściwego korzystania z naszych usług wsparcia lub składania fałszywych zgłoszeń nadużyć lub niewłaściwego postępowania.
- Udziału w jakimkolwiek zautomatyzowanym korzystaniu z systemu, na przykład przy użyciu skryptów do wysyłania komentarzy lub wiadomości lub korzystania z dowolnych narzędzi do eksploracji danych, robotów lub podobnych narzędzi do gromadzenia i ekstrakcji danych.
- Ingerowania, zakłócania lub stwarzania nadmiernego obciążenia Witryny lub sieci lub usług połączonych z Witryną.
- Prób podszywania się pod innego użytkownika lub osobę, albo korzystania z nazwy użytkownika innego użytkownika.
- Sprzedaży lub innego przenoszenia kontroli nad swoim profilem.
- Wykorzystywania wszelkich informacji uzyskanych z Witryny w celu nękania, wykorzystywania lub krzywdzenia innej osoby.
- Korzystać z Treści w celach konkurencyjnych lub w celu generowania przychodów lub przedsięwzięć komercyjnych.
- Odszyfrowywania, dekompilacji, dezasemblacji lub inżynierii wstecznej dowolnego oprogramowania stanowiącego część Witryny lub w jakikolwiek sposób z nią powiązanego.
- Usuwania informacji o prawach autorskich lub innych prawach własności z jakiejkolwiek Treści.
- Kopiowania lub dostosowania oprogramowania Witryny, w tym między innymi Flash, PHP, HTML, JavaScript lub innego kodu.
- Przesyłania wirusów, koni trojańskich lub innych szkodliwych lub niepożądanych materiałów, w tym nadmiernego używania wielkich liter i spamowania (ciągłego wysyłania powtarzającego się tekstu), które przeszkadzają jakiejkolwiek osobie w nieprzerwanym korzystaniu z Witryny.
- Wykorzystania wszelkich materiałów, które działają jako pasywny lub aktywny mechanizm gromadzenia lub transmisji informacji, w tym między innymi poprzez obrazki 1 × 1, robaki internetowe, pliki cookie lub inne podobne urządzenia (czasami nazywane „oprogramowaniem szpiegującym” lub „pasywnymi mechanizmami gromadzenia danych”).
- Z wyjątkiem sytuacji, w których może to wynikać ze stosowania standardowej wyszukiwarki lub przeglądarki internetowej, używania, uruchamiania, rozwijania lub rozpowszechniania zautomatyzowanego systemu, w tym bez ograniczeń, dowolnego pająka, robota, narzędzia do oszukiwania, robaka lub czytnika offline, który uzyskuje dostęp do Witryny, lub używanie lub uruchamianie nieautoryzowanych skryptów lub innego oprogramowania.
- Dyskredytowania, niszczenia lub wywoływania innego rodzaju szkód w stosunku do innych użytkowników, nas, Witryny lub Treści.
- Korzystania z Witryny w sposób niezgodny z obowiązującymi przepisami prawa.
Postanowienia końcowe i odpowiedzialność
- W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem stosuje się przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
- Usługodawca zastrzega sobie prawo do dokonywania zmian Regulaminu z ważnych przyczyn to jest w szczególności zmiany przepisów prawa w zakresie, w jakim te zmiany wpływają na realizację postanowień niniejszego Regulaminu.
- W przypadku zawarcia na podstawie niniejszego Regulaminu umów o charakterze ciągłym zmieniony regulamin wiąże Usługobiorcę, jeżeli zostały zachowane wymagania określone w przepisach prawa cywilnego, to jest Usługobiorca został prawidłowo powiadomiony o zmianach i nie wypowiedział umowy w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia powiadomienia. W wypadku, gdyby zmiana Regulaminu skutkowała wprowadzeniem jakichkolwiek nowych opłat lub podwyższeniem obecnych Usługobiorca będący konsumentem ma prawo odstąpienia od umowy.
- Usługodawca nie ponosi odpowiedzialności za wykorzystanie przekazywanej wiedzy lub zaleceń w sposób niezgodny z ich treścią i przeznaczeniem, oraz w najszerszym dopuszczalnym przez prawo zakresie, nie ponosi odpowiedzialności za negatywne następstwa świadczonych Usług.
- W najszerszym możliwym zakresie dozwolonym przez obowiązujące prawo Usługodawca, podmioty stowarzyszone, kadra kierownicza, dyrektorzy, pracownicy, terapeuci, licencjodawcy lub wszelkie osoby trzecie wyłączają odpowiedzialność za jakiekolwiek szkody bezpośrednie, pośrednie, przypadkowe, szczególne lub wtórne (w tym między innymi za utratę danych, przerwę w świadczeniu usług, awarię komputera lub stratę pieniężną, utratę dochodów lub przychodów, utratę przedsiębiorstwa, zysków lub kontraktów, utratę przewidywanych oszczędności, utratę danych, utratę wartości firmy, zmarnowany czas zarządzania lub pracy biurowej oraz wszelkie inne straty lub szkody jakiegokolwiek rodzaju, jakkolwiek powstałe i spowodowane czynem niedozwolonym (w tym zaniedbaniem), naruszeniem umowy lub w inny sposób, nawet jeśli można je przewidzieć), wynikające z korzystania lub niemożności korzystania z Usług lub Treści, nawet jeśli uprzedziłeś nas o możliwości takiej straty, szkody lub krzywdy.
- Komentarze i inne materiały zamieszczane przez innych użytkowników w ramach platformy lub grup społecznościowych nie mają stanowić porady, na której należy polegać. Dlatego też, w najszerszym zakresie dozwolonym przez obowiązujące prawo, zrzekamy się wszelkiej odpowiedzialności wynikającej z polegania na takich materiałach przez każdego odwiedzającego naszą Witrynę lub grupy społecznościowe lub przez kogokolwiek, kto może zostać poinformowany o jakiejkolwiek ich Treści.
- Żadne z powyższych ograniczeń odpowiedzialności nie wpływa na naszą odpowiedzialność za śmierć lub obrażenia ciała wynikające z naszego zaniedbania, ani naszej odpowiedzialności za świadome wprowadzenie w błąd lub wprowadzenie w błąd co do istoty sprawy, ani żadnej innej odpowiedzialności, której nie można wykluczyć ani ograniczyć na mocy obowiązującego prawa.
Wzór odstąpienia od umowy
- Wzór odstąpienia, który należy skopiować i wypełnić tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy, jest następujący:
- Adresat: JnM Rosko Ltd z siedzibą Suite A 82 James Carter Road, Mildenhall, Bury St. Edmunds, Suffolk, England, IP28 7DE, kontakt@elpisonline.pl
- Ja (*) informuję (*) o moim odstąpieniu od umowy świadczenia następujących usług (*)
- Data zawarcia umowy (*)
- Imię i nazwisko konsumenta (-ów)
- Adres konsumenta (ów)
- Podpis konsumenta (-ów) (tylko jeśli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
- Data